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요양급여회송서
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〔별지 제5호서식〕
요양급여 회송서
건강보험증번호 (사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록
(관리)번호
환자
성명
주민등록
(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
진료기간
...～
...
진료일수
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국민 건강 보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 가입자등을 회송합니다.
년월일
요양기관 기호:
소재지:
대표자:
담당의사 성명: (서명 또는 인)
요양기관대표자 귀하
주:1. 이 요양급여회송서는 요양급여의뢰를 받은 요양기관이 환자의 상태가 호전되어 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당할 수 있는 요양기관으로 회송할 때 담당의사가 작성하며, 무상으로 교부됩니다.
2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내역 및 질병치료후의 상태 등을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.
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2007.11.26
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