[별지 제18호서식] (앞쪽)
제3자의행위로인한급여통보서
①증번호
(사업장기호)
②가입자
(세대주)
성명
주민등록번호
-
③진료받은 사람
(수진자)
성명
주민등록번호
-
주소
④진료구분
1. 입원
2. 외래
⑤진료기간
...～...
⑥상병명
⑦상병분류기호
⑧상해외인코드
⑨가해자 성명
주민등록번호
-
⑩사고일시
⑪요양기관 명칭
⑫소재지
⑬사고내용
(구체적으로 기재)
국민건강보험법시행규칙 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다.
년월일
신고인 : (서명 또는 인)
전화번호( )
수진자와의 관계 : 수진자의( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 1. 이 통보서는 보험급여를 개시한 후 지체없이 공단에 통보하여야 합니다.
2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
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2007.11.26
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