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2007.11.26
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성명
(한자: )
성별
남여
연령
세 (19 .. .생)
주민등록번호
본적
주거
(통반)
자택
전화
직장
전화
직업
직장
소재지
위의 사람은 피의자 에 대한 피의사건의 ( 피의자, 피해자, 목격자, 참고인 ) (으)로서 다음과 같이 임의로 자필 진술서를 작성 제출함.
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