〔별지 제23호 서식〕
※ 유의사항 :① 신고인 거주국 체류자격은 재외공관에서 기재
② 주소란은 반드시 전화번호(fax 번호) 기재
대한민국 국적
보유자용
국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서
처리기간
즉시
신고인
성명
(한글)
보훈번호
(영문)
주민등록번호
주소
(전화) (FAX)
신고인
거주국
체류자격
가족
사항
관계
성명
주민등록번호
(시민번호)
국적
직업
주소
국가유공자등예우및지원에관한법률시행규칙 제10조 제1호의 규정에 의하여 본인은 신고일 현재 상기와 같은 체류자격으로 () 국에서 거주하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.
년월일
신고인 서명 또는 인
( )국 주재공관장 귀하
신고인은 신상신고서 제출일 현재( )국에서 거주하고 있음을 확인합니다.
년월일
( )국 주재공관장 ■■
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2007.11.26
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