〔별지 제4호서식〕 (앞쪽)
신상변동신고서
처리기간
1일
보훈번호
국가유공자등
과의 관계
성명
주소
(전화 :)
변동내역
사망 또는 국적상실한 때, 유족이나 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된때
국가유공자등
과의 관계
성명
사유
사유발생
또는 소멸일
보상정지 또는 법적용대상 배제의 사유가 발생한 때
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때
성명
행방불명
일자
소재
확인일자
비고
성명주소 또는 생년월일 등 신상변동이 있는 때
개명
기타변동
구 성명
신 성명
변동전
변동후
변동사유
국가유공자등예우및지원에관한법률 제6조의2 규정에 의하여 위와 같이 신상변동을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장
귀하
보훈지청장
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)
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2007.11.26
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