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고용보험개별연장급여신청서
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[별지 제57호의3서식] (앞쪽)
고용보험개별연장급여신청서
처리기간
5일
신청인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
실업급여
수급사항
④이직일
⑤실업신고일
⑥수급기간만료일
⑦급여기초임금일액
⑧소정급여일수
⑨미지급구직급여일수
⑩연장급여
수급유무
(연장급여를 받은 사실이 있는 경우 그 종류 및 수급기간 기재)
직업안정
기관의 직업소개에 응한 사항
⑪소개일시
⑫구인처(사업장명)
⑬채용되지 않은 이유
부양가족
사항
⑭관계
⑮성명
주민등록번호
장애인여부
비고
직업능력
개발훈련
사항
훈련을 받은
사실 유무
있음
훈련을 받은 사실이 없는 경우 향후 훈련수강 계획 등 기재
없음
「고용보험법 시행령」 제52조의2제3항 및 동법 시행규칙 제54조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 :1. 주민등록등본 1부
2. 고용보험수급자격증
3. 본인배우자의 재산 규모를 증명할 수 있는 확인자료
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(지청)장
과장
담당
...
※처리
검토의견
인정
불인정
※결재
담
당
팀
장
과
장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)
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2007.11.26
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