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근로조건위반손해배상청구신청서
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[별지 제1호서식]
(앞쪽)
근로조건위반손해배상청구신청서
처리기간
30일
신
청
인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④사업장명
⑤근무부서
⑥종사업무
⑦입사일
년월일
피신청인
⑧사업장명
⑨사업의종류
⑩대표자명
⑪주민등록번호
⑫근로자수
⑬전화번호
⑭소재지
⑮신청이유
및청구금액
근로기준법 제26조제2항 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상청구를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
지방노동위원회 위원장 귀하
구비서류 :1. 근로계약서 사본
2. 사용자의 근로조건 위반사실을 입증하는 자료
※ ⑮란은 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음
32322-06311민 210㎜×297㎜
97. 3.25. 승인 신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)
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2007.11.26
2페이지
