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산업재해보상보험요양신청서
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〔별지 제28호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
접
수
접수일자
처
리
선람
산업재해보상보험
요양신청서
처리기한 :...
접수번호
조회필
처리기간
입력필
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피재 근로자 (신청인)
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧직종
□□□
⑨채용년월일
...
⑩재해발생일시
년월일시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재)
※ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 산업재해보상보험법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되니 예시문을 참조하여 사실대로구체적으로 기재하셔야 합니다.
예시문 : 압출용융해작업장에서 용해로 부대설비인 공기청소기를 청소한 후 이를 배관에 조립하기 위하여 사다리를 설치하고 동료는 사다리를 잡고 재해자는 1.5m 사다리위에서 스패너공구를 사용하여 조정기 후렌지부분을 양손으로 조이는 순간 볼트에서 스패너가 이탈하면서 추락한 재해로서 불안전한 자세에서 유발됨.
(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하비래) 05 무너짐내려앉음(붕괴도괴) 06 감김끼임(협착) 07 감전 08 화재폭발파열 09 고온저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
목격자
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮신청인과의관계
전원신청시
병의원명칭
소재지
☎
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(☎)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
기재요령 및 참고사항
1. 본 신청서는 최초요양, 전원요양, 재요양신청시 구분 기재하여 사용하시고, ②항 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장의 경우만, , 항은 전원신청시에만, 항은 초진 또는 재진으로 구분 기재합니다.
2. 요양신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다.
3. 재요양신청서는 신청인의 치료종결당시 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다.
구비서류
없음. 다만, 재해경위, 민사배상 등 사실확인을 위하여 관계 서류가 필요할 수 있습니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
2페이지
