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작업전환수당지급신청서
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[별지 제28호서식] (앞쪽)
작업전환수당 지급신청서
처리기간
7일
신청인
근로자
①성명
②주민등록번호
③직종
④주소
(전화 :)
⑤채용
연월일
...
⑥현직근무
연월일
...
⑦분진작업
경력
⑧평균임금(뒤쪽
산정명세참조)
원전
⑨작업전환
연월일
...
⑩작업전환
이후직종
사업장
⑪명칭
⑫대표자
⑬소재지
(전화 :)
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 또는 인)
⑭신청액
(평균임금×지급기준일수)
원
⑮지급받고자 하는
은행 및 계좌번호
은행
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제2항 및 동법시행규칙
제34조의 규정에 의하여 위와 같이 작업전환수당의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인(근로자) (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
32321-04721민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
2페이지
