병록번호 :
출생증명서
1
출생아의 부모
부
성명
연령
년월 일생(만세)
직업
모
성명
연령
년월 일생(만세)
직업
2
산모의 주소
3
출생장소
① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원
⑥ 기타 ()
4
출생일시
년월일시분
출생
아
성별
남여불상
5
임신기간
주
성명
6
다태
① 2태
② 3태
③태
다태아 출산중의
본아의 출산순위
① 제1아 ② 제2아 ③ 제3아 ④ 제4아
다태의 출산중의
태아의 상태
출생 인 (남인, 여인)
사산 태 (남태, 여태, 불상)
7
산모의 산아수
명중 생존자 명, 사망자 명, 사산 자태
8
출생아의 신체상황
몸무게
㎏9
출생아의 건강상황
위와 같이 증명함.
년월일
의료기관 주소 ○ ○시○ ○구○ ○동○○-○○
명칭 ○ ○병원
TEL _______________ FAX _______________
면허번호 제호 의사성명
※ 주의 : 출생신고는 1월 이내에 주소지의 읍면동사무소에 신고하여야 한다.
|
2007.11.26
1페이지
