[별지 제19호서식]
건강기능식품수입신고서
처리
기간
서류검사 2일, 관능검사 3일
무작위표본검사 5일, 정밀검사 10일(단,가온보존시험대상식품은 14일)
①신고구분
A. 본신고 B. 사전신고
C. 재신고
③접수번호
②신고제품구분
1. 건강기능식품 2. 기능성 원료 및 성분
④접수일자
년월일
⑤신고인
사업자등록번호
대표자
성명
상
주민등록번호
호
.☎-- (FAX: --)
소재지
우편번호
영업허가(신고)번호
제호
품목신고번호
제호
업종
⑥제조업자
사업자등록번호
대표자
성명
상
주민등록번호
호
☎-- (FAX: --)
소재지
우편번호
영업허가(신고)번호
제호
품목신고번호
제호
업종
⑦신고
품명
제품명(영문)
제품명
한글명
⑧신고총수량
(단위: )
기준규격 등 인정번호
⑨신고총중량
kg
사전확인등록번호
화물관리번호
총항수
신고총금액
(단위:US$)
제품유형
⑬최근정밀검
사신고수리
번호
일자
년월일
제품상태
용도
HSK번호
번호
주된 기능성
품명
성분재질 및 제조공정
2쪽에 기재
유통기한
년월일(제조일)부터 년월 일까지
제조번호 또는 롯트번호
생산국(제조국)
수출국
제조업소
업소명
(한문)
소재지
수출업소
업소명
소재지
포장장소
수입항
입항일자
년월일
수송편종류 및 수송편명
보관창고
(☎--)
입고일자
년월일
장치위치
보세 운송 기재
수입수탁업소명전화번호
(☎--)
타기관 검사의뢰시 검사기관
수입신고증 교부 여부
예( ), 아니오( )
유전자재조합식품 표시
표시함( ), 표시하지 않음( ), 해당사항없음( )
건강기능식품에관한법률 제8조 및 동법시행규칙 제10조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
○○지방식품의약품안전청장, 국립○○검역소장 귀하
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2007.11.26
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