1. 기증자
성명, 생년월일, 주소
2. 동의자
성명, 생년월일, 주소, 기증자와의 관계
3. 기증자유형
4. 기증조직
인체조직안전및관리등에관한법률 제7조제4항 및 동법시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 본인은 기증자 또는 위 기증자의 보호자로서, 조직기증에 필요한 기증자의 검사시행 및 진료기록부 열람에 동의하며 조직채취 등에 대하여 자세한 설명을 들었습니다.
또한 순수한 이웃사랑의 실천인 조직기증에 대하여 어떠한 보상도 바라지 아니하며, 이식에 적합하지 아니한 경우 관련 법령이 정한 절차 및 방법에 따라 기증조직을 폐기하는 것에 동의합니다.
년월일
( )조직은행의 장 |
2007.11.26
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