[별지 제2호서식] (앞면)
처리기간구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
국민연금 □지역가입자자격취득신고서
처리기간
즉시
건강보험 □지역가입자자격취득변동신고서
[□ 기존에 지역가입자가 없을 때, □ 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호 :)]
국민연금
성명
주민등록번호
-
세대주와의 관계
의
주소
우편번호( -)
고지서수령장소
우편번호( -)
전화번호
(자택) (회사) (휴대전화)
E-mail
월 소득액
원
() 등급
자격취득
연월일
특수직종근로자여부
종사업종 및 직업명
업종코드
□1. 광원 □2. 부원
해당자의경우
자영자
영업형태
종업원수
명
경영면적
평
경영구분
1.자가, 2.임대
영업장소재지
시(도) 구(시) 동(읍.면) “이하생략”
납부예외
사유부호
기간
년월 일부터 ～년월 일까지
적용제외
사유부호
보험료 자동이체 신청
국민연금
건강보험
금융기관명
계좌번호
예금주
성명
예금주
주민등록번호
세대주(가입자)
와의 관계
건강보험
세대주
성명
주민등록번호
-
주소
우편번호( -)
고지서 수령장소
우편번호( -)
E-mail
전화 번호
(자택) (회사) (휴대전화)
보험료 감면부호
지역가입자 자격여부
예( ), 아니오( )
건강보험
(가입자)
관계
성명
주민등록 번호
취득
(변동)
일자
취득
(변동)
부호
장애인/국가유공자
*추가
발급
코드
부호/
등급
등록일
-
-
-
-
-
-
국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(뒷면의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수일 경우에는 개인별로 각각 신고서를 작성하셔야 합니다.
위와 같이 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.
..
신고인(세대주) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장 귀하
*접수번호
*접수일
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
(뒷면)
|
2007.11.28
2페이지
