심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△
②주민등록번호
③근로자
와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을
받은자
⑤성명
△△△
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□□□-□□□☎
상동
근로자
⑧성명
△△△
⑨주민등록번호
-
⑩사업장명
태극광업소
⑪사업 소재지
○○시○○구○○동
결정내용
⑫결정기관
근로복지공단
○○지사
⑬결정 연월일
1995년 11월 2811일
⑭결정내용
⑮결정을 안날
1995년 12월 5일
결정기관의 고지 유무 및그 내용
결정이 있음을 안 날로부터 60일 이내에 심사청구할 수 있음을 고지함.
청구취지 및 이유
(별첨)
위와 같이 청구합니다.
○○○○년 ○월○○일
청구인(대리인) △△△ (서명 또는 날인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류
1. 청구의 취지 및 이유
2. 증거조사신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다)
*이 용지는 무료로 배부하여 드립니다(뒷면 참조).
수수료
없음 |
2007.11.28
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