국가보안유공자 보로금지급청구서
청
구
인
성명
(한자)
주민등록번호
소속 및 직위
상금수령 계좌번호
※ 청구인이 2인 이상인 경우에는 별지로 첨부
피의자
및
처분결과
성명
(한자)
주민등록번호
처분년월일
처분결과
첨부서류 1. 공적자술서 1부.
2. 공적증명서 1부.
3. 처분결과통지서 1부.
4. 보로금 배분내역서 1부(청구인이 2인 이상으로 배당액
비율에 관하여 청구인간에 합의한 경우)
5. 기타 증빙서류
년월일
청구인 서명
국가보안유공자심사위원장 귀하
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2007.12.03
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