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재활보조기구교부(대여·수리)신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 재활보조기구 교부(대여수리)신청서 ├────┨
┃│ 10일 ┃
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┃1. 인적사항(해당란에 [Ⅴ] 표시) ┃
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┃성명│ │주민등록번호│ │성별│ 남여 ┃
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┃전주소│ ┃
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┃현주소│ (전화번호 :)┃
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┃전입 연월일│ 년월일 │직업│ ┃
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┃주거형태│ □ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □ 기타 ┃
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┃사회보장│ □ 생활보호(시설거택자활) □기타┃
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┃2. 신청내용(해당란에 [Ⅴ] 표시) ┃
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┃장애명│ │장애등급│ 급호│중복장애명│ ┃
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┃희망보조기구│□ 재활보조기구명( )┃
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┃ 수리를 요하는 부위 │교부(대여수리)상 특별히 희망하는사항┃
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┃│┃
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┃3. 재활보조기구를 교부 받은 실적(최근) ┃
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┃ 교부연도 │종류│ 교부기관 ││ 교부연도 │종류│ 교부기관 ┃
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┃││││││┃
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┃┃
┃ 장애인복지법 제57조 및 동법시행규칙 제37조제2항의 규정에 의하여 재활 ┃
┃┃
┃ 보조기구의 교부(대여수리)를 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ (시장군수구청장) 귀하 ┃
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┃ │수수료┃
┃※ 구비서류 : 없음 ├────┨
┃ │없음┃
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2007.12.05
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