【별지 제1호 서식】
□ 허가신청서
혈액원 개설
□신고서
처리기간
7일
신청인
①명칭
② 소재지
③성명
(대표자)
(한글)
④주민등록번호
(한자)
⑤주소
혈액원
⑥명칭
⑦ 소재지
⑧ 개설예정일
혈액관리법시행규칙 제4조 제1항의 규정에 의하여 혈액원의 개설허가를 신청합니다.
년월일
신청인
강원도 지사
귀하
보건복지부장관
구비서류
수수료
없음
1. 의료기관개설 증명서 사본(의료기관이 혈액원을 개설하고자 하는 경우에 한함)1부
2. 의료요원의 면허증 또는 자격증 사본 1부
3. 혈액원시설 현황 1부
31312-05011민 190㎜×268㎜
90.5.17승인 (신문용지54g/m2) |
2007.12.05
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