[별지 제9호서식]
(앞면)
보상금재결신청서
처리기간
15일
신청인
①성명
②주민등록
번호
③전화
④주소
⑤소유자 또는
점유자와 관계
소유자 또
는 점유자
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧주소
⑨전화
⑩손실토지소재지
⑪지번
⑫지목
⑬면적
⑭손실내역
비고
㎡
손실보상
결정내역
보상금액
보상금산출내역
보상결정일자
보상의무자
손실보상에 대한 재결신청 사유
사방사업법 제12조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○도 토지수용위원회 귀중
수수료
없음
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2007.12.10
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