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안전관리자선임,해임,퇴직신고서
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[별지 제17호서식] (앞쪽)
안전관리자
□선임
□해임
□퇴직
신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호(명칭)
②성명(대표자)
③주민등록번호
④사무소소재지
(전화: )
⑤사업소소재지
□선임□해임□ 퇴직내역
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
연월일
취업동의(인)
⑥안전관리 총괄자
선임
해임(퇴직)
⑦안전관리 부총괄자
선임
해임(퇴직)
⑧안전관리 책임자
선임
해임(퇴직)
⑨안전
관리원
선임
해임(퇴직)
고압가스안전관리법 제15조제1항(액화석유가스의안전및사업관리법 제14조제2항도시가스사업법 제29조제1항)의 규정에 의하여 안전관리자를 선임해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류 : 자격증 사본 1부
수수료
없음
29292-18011민 210mm×297mm
96. 1.30 개정 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.12
1페이지
