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면허·신고사항변경신청(신고)서
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[별지 제4호서식]
(앞면)
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┃│처리기간┃
┃ 면허신고사항변경신청(신고)서├───────┨
┃│ 7일 ┃
┠──┬────────┬─────────────────┴───────┨
┃신│①상호(명칭)│┃
┃├────────┼───────┬───────┬─────────┨
┃청│②성명(대표자)││③주민등록번호│ ┃
┃├────────┼───────┴───────┴─────────┨
┃일│④주소│ ┃
┠──┴────────┼─────────────────────────┨
┃⑤유선장또는│┃
┃│┃
┃도선장의위치│┃
┠──┬────────┴──────┬──────────────────┨
┃│변경전│변경후┃
┃⑥├───────────────┼──────────────────┨
┃││┃
┃변├───────────────┼──────────────────┨
┃││┃
┃경├───────────────┼──────────────────┨
┃││┃
┃사├───────────────┼──────────────────┨
┃││┃
┃항├───────────────┼──────────────────┨
┃││┃
┠──┴────┬──────────┴──────────────────┨
┃│┃
┃⑦변경사유│┃
┃│┃
┠───────┴─────────────────────────────┨
┃┃
┃ 유선및도선사업법 제3조제3항 및 동법시행규칙 제2조제2항의 규정에 의하여 ┃
┃┃
┃ 위와 같이 변경신청(신고)합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청(신고)인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 귀하 ┃
┃┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 ┃
┃1. 사업면허증(면허사항의 변경에 한합니다) ┃
┃2. 사업신고필증(신고사항의 변경에 한합니다) ┃
┃3. 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부 ┃
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21026-36811일 210㎜×297㎜
93. 12. 17 승인 (신문용지54g/㎡)
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2007.12.12
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