[별지 제3호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호 :)
병원장
지정일자
지정 대상의약품별
□ 일반제제류 □ 치과용제제류
지정 임상시험단계
□ 제1상 □제 2상 □ 제3상
변경내용
변경종별
지정받은 사항
변경하고자하는사항
사유
비고
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하
※ 구비서류
1. 임상시험실시기관 지정서
2. 임상시험 관련 인력현황(별지제2호서식) 및 장비, 기자재, 병동보유현황
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2007.12.12
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