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주민왕래지원자금신청서
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〔별지 제1호서식〕
주민왕래지원자금신청서
①신청인
성명
(단체명)
한글 :
한자 :
주민등록
번호
주소
연락처
(TEL)
(FAX)
신청자격
□ 본인
□대리인
□주선지원자
②방문자
성명
(한자)
주민등록번호
(생년월일,성별)
주소
방문증명서번호
③방문목적
④방문지역
□ 남한
□북한
⑤방문계획
(총박일)
일정
월일
출발지
경유지
도착지
숙박일수
교통수단
숙소
방문지에 도착
할때까지
방문지에서
체류하는 동안
방문지에서
출발한 이후
⑥자금신청
사유
□ 자비에 의한 왕래가 어려움
□ 개인별 부담이 적절하지 않음
□ 기타 남북한 왕래의 활성화에 기여함
⑦자금
신청액
총액
금
내역
교통비:
숙박비:
식비:
기타경비:
⑧자금수령
방법
□ 한국수출입은행에서(원화, 북한원화) 직접수령 요망
□ 다음의 은행예금계좌로 송금요망
예금은행명: 예금주: 계좌번호:
□ 기타 다음의 방법으로 수령 요망:
남북협력기금법시행령 제7조제1항 및 남북협력기금운용관리규정 제13조제1항의 규정에 의하여 주민왕래지원자금을 신청합니다.
첨부서류: 뒷면
년월일
신청인
통일부장관귀하
수수료
없음
210㎜×297㎜(인쇄용지(특급)80ｇ/㎡)
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2007.12.13
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