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폐수배출시설변경신고서
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별지 제4호 서식〈개정 99...9〉
허가 또는 신고번호
폐수배출시설변경신고서
처리기간
제호
뒷쪽참조
신고인
①사업장명
(사업자등록번호 :)
②대표자
③ 주민등록번호
④주소
(전화번호 :)
⑤사업장소재지
(전화번호 :)
변경사항
⑥변경전
⑦변경후
수질환경보전법 제10조 제2항 또는 제3항의 규정에 의하여 배출시설등의 변경사항을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 폐수배출시설설치허가증 또는 폐수배출시설설치신고필증 원본
2. 이미 허가를 받거나 신고한 배출시설설치허가신청서 또는 신고서와
비교하여 변경된 명세 및 증비서류 1부
수수료
없음
51318-39511민 210㎜×297㎜
96. 7. 12. 개정 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
