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사망진단서
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사망진단서
(사체검안서)
1
성명
2
성별
남여
3
생년월일 및 만연령
년월 일생
만년 개월 일
4
직업
가. 본인의 직업
나. 가구주의 직업
5
본적
번지 호
6
주소
번지 호
7
발병연월일
년월일
8
사망연월일
시분
년월일 오전 시분
오후
9
사망장소
번지 호
1. 자가3. 의원
2. 병원4. 산원
5.기타의료기관
{
2～5의
명칭
}
6. 기타
10
사망의종류
1. 병사
2. 외인사
가.불려의 중독 다.자살 마.기타 및 불상
3. 기타 및
불상
나.기타의 재해사 라.타살 불상
11
사망의
원인
* (나다)에는
(가)와의 직접
의학적인과
관계가 명확한
것 만을 기입
한다.
1
(가)직접사인
발병부터 사망까지의 기간
(나)중간선행
사인
(다)선행사인
2
1과관계없는
기타의 신체
상황
수술에
주요소견
수술
년월일
년월일
해부의
주요소견
12
외인사의
추가사항
상해발생 년월일시분
년월일 오전 시분
오후
수단및상황
상해발상의 장소
시읍
동면
1. 종사중
2. 비종사중
신체적 상해장소명
위와 같이 진단(검안)함.
년월일
주소
명칭
자격
면허번호제호성명 (인) |
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2008.03.13
1페이지
