[별지 제40호의 4 서식]
(앞쪽)
※ 관리번호
결손금소급공제세액환급신청서
처리기간
-
즉시
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(☎)
신청내용
④당해과세기간
년월일～ 년월일
⑤직전과세기간
년월일～ 년월일
사업장
⑥구분
사업장 (1)
사업장 (2)
합계
⑦상호
⑧ 사업자등록번호
⑨ 사업장소재지
당해
과세
기간
⑩이월결손금
⑪ 사업장별 결손금
⑫ 소급공제를 받고자
하는 이월결손금
직전
과세
기간
⑬ 종합소득과세표준
⑭ 종합소득산출세액
⑮ 종합소득결정세액
사업장별종합
소득산출세액
사업장별종합
소득결정세액
환급
세액
계산
소급공제후종합
소득산출세액
소급공제후 사업장별
종합소득산출세액
소급공제가능액(-)
소급공제한도액()
환급세액
(과중 적은금액)
국세환급금계좌신고
소득세법시행령 제149조의2제3항의 규정에 의하여 결손금소급공제세액
환급신청서를 제출합니다.
예입처
은행 본지점
예금종류
예금
계좌번호
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
수수료
없음
22226-74511일
1997.2.20승인
210㎜×297㎜
(보존용지(2종)70g/㎡)
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2007.11.22
2페이지
