[별지 제3호서식]
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
동종사업일괄적용성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
전화)
사업
⑥명칭
⑦건설
면허
종류
번호
⑧소재지
□□□-□□□
전화)
⑨사업자 등록번호
⑩법인등록번호
⑪사업의기간
일괄적용성립신고사항
건설공사
⑫사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사
□ 일반건설공사(을)
전 (전) 년도공사실적( 년도)
구분
사업종류
⑬총공사실적 (⑭+⑮)
⑭도급공사금액
⑮자기공사금액
건수
금액
일반건설공사(갑)
일반건설공사(을)
중건설공사
철도또는궤도신설공사
보험사무조합 명칭
보험관계 성립일
년월일
산업재해보상보험법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일년월일
신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
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2011.05.11
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