결
재
담당자
팀장
부장
지사장
재발급
의료보험증 () 신청서
원격지발급
전결
일련번호
처리기간
즉시
지역 피보험자 □
공무원 및 교직원 피보험자 □
세
대
주
①의료보험 증번호
기
관
④기호
⑤명칭
②성명
피보험자
⑥성명
③주민등록 번호
-
⑦주민등록번호
-대
상
자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩원격지의료보험증 발급 □
⑫재발급□
⑪발급신청사유
원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신청사유
-
□ 분실
□ 훼손
□ 보험급여기록란 부족
-
-
-
-
접수일
주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지
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2011.05.11
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