1. 개인력
성명: 김 ○ ○
나이/ 성별: 44세 / 남
생년월일: 58년 5월 24일
입원일시: 2003. 4. 7
진단명:P-N(Pneumoniae)
자료 수집일: 2003/ 4/28～ 5/2
2. 간호력
▶담배: 1갑/day×20years
▶술: 소주2～3병/day×20years
last drinking: 4월 5일 새벽
▶운동 및 식이: 병실에서는 거의 누워있는 상태라서 운동량 없음.
lebin-tube을 하고 있음으로 별다른 식이는 없고 영양을 곧바로 위로 주입하 고 있고 부족한 영양이 있으면 약으로 대체하고 있음.
▶선별검사: Chest X-ray, ABG검사, 혈액검사 등 많은 검사를 하고 있음.(dailys)
▶가족력: 확인하지 못했음.
▶개인 위생: 일주일에 2번 정기적으로 물목욕은 못하지만 타올로 몸을 닦아 주고 있다.
▶수면 습관: 계속 누워 있어 거의 12시간 이상 수면을 취하신다.
▶배변 습관: 대변횟수-1회/2days
소변량-약 2800ml/1days(횟수는 인공도뇨를 하고 있으므로 알수 없음)
▶인지지각양상: 의식은 있는 상태이나 의사소통이 되지 않는다.
▶알러지여부: 특별한 알러지 없음.
3.과거력
-7～8년전에 acohol liver dis로 입원한적 있음.
4.현병력
1)주호소
-“가슴이 답답하고 숨이 차요”
-“목부분이 자꾸 신경쓰여요”
2)활력징후
①입원시 일반적 상태
-체온: 36.1℃
-맥박:116회/분
-호흡: 30회/분
-혈압: 87/50mmHg
②현재 일반적 상태
-체온: 36.3℃
-맥박: 87회/분
-호흡: 14회
-혈압: 129/78mmHg
3)P/ I
본 44세 남환은 특이 과거력이 없는 heary alcoholism로 4월 5일 새벽까지 술 드심. 그날 부터 호흡곤란 되어 4월 6일 제천 서울병원 경유하여 7일 본원 ER로 내원함.
2012.02.29
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