응급진료비미수발생
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응급진료비미수발생
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2007.11.26
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응급진료비미수발생
응급 진료비 미수 발생
보고서
주무
계장
과장
부장
원장

/////
환자
인적
사항
성명

주민등록
번호

등록번호

주소

전화번호
자택:
직장:
본인부담총액
￦
입금액
￦
미수액
￦
내원
경위

미수
발생
원인

조치
경과

진료비
산출
근거
○ 보험 급여 ○ 보험수가 100% ○ 보호 급여 ○ 보호수가 100%
○ 산재수가 100% ○ 일반수가
첨부:

년월일

보고자:
진료비보관증 090630_참전유공자_위탁과응급_진료
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서약서
상장
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