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외래진료비계산서영수증
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〔별지 제8호서식〕〈개정 2002.10.24>
외래 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료과목
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
요양급여(①+②)
비급여③
선택진료④
금액산정내역
진찰료
진료비총액⑤
(①+②+③+④)
투약 및 조제료
주사료
환자부담총액⑥
(①+③+④)
마취료
이학요법료
(재활및물리치료)
수납금액⑦
(①+③+④)
정신 요법료
처치 및 수술료
* 요양기관 임의활용 공간
검사료
영상진단 및 방사선치료료
CT 진단료
MRI 진단료
초음파 진단료
치료 재료대
보철교정료
전액 본인부담
――
기타
계
본인부담금①
――
공단부담금②
――
영수증번호
(연월-일련번호)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
년월일 요양기관대표자
130㎜×150㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡) |
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간이외래진료비계산서영수증 |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
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외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
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2007.11.26
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