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고용보험피보험자격확인청구서
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[별지 제18호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서
처리기간
7일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④채용일
⑤퇴직일
사업장
⑥사업장관리번호 (또는 하수급인 관리번호 : 건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)
⑦명칭
⑧소재지
(전화 :)
⑨대표자
⑩업종
⑪상시근로자수
⑫확인청구내용
1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내역확인(일용근로자에 한함)
⑬청구사유
1. 자격취득상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고사항 변경
「고용보험법 시행령」 제13조제1항 및 동법 시행규칙 제15조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류
피보험자격의 확인을 입증할 수 있는 서류 1부
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※처리
자격취득확인
1. 취득(취득일 ...)
2. 취득사실없음
확인통지
자격상실확인
1. 상실(상실일 ...)
2. 상실사실없음
...
※결재
담
당
팀
장
과
장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
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2007.11.26
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