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부조금청구서
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부조금청구서
귀하
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급여청구사항
급여청구종목
해당란에 ○표
1. 주택재해
4. 분만보조금
2. 재해사망
5. 결혼축의금
3. 일반사망
6. 회갑축의금
급여사유발생일
년월일
장소
회원과의 관계
성명
주민등록번호
우편번호
자택주소
자택
전화번호
회
원
소속
회원번호
분회전화번호
성명
분회우편번호
주민등록번호
지급우체국명
본인은 위 기재사항 및 첨부된 제반서류에 허위 없음을 상약하고 부조금을 청구합니다.
년월일
청구인
위 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다.
분회장직인
※ 재해부조금을 제외한 일반복지부조금은 반드시 해당 시·도지부에 신청, 문의하시기 바랍니다.
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2007.11.27
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