FAX 분담금 환급신청서
2001.12.31일 이전 운전면허 소지자 및 자가용 자동차 소유자(개인 또는 법인)
영업용 차량은 환급 대상에서 제외됨
반드시 본인 실명계좌 기재
신청(환급)일자 이후에 환급 금액이 입금(약 10일소요)되오니 통장을 확인하여 기재 하시기 바랍니다
환급신청시 연락처는 자택과 휴대전화를 반드시 입력하여 주시기 바랍니다
신청일 :년월일
※ 사망,유학 등의 부득이한 사유로 대상자의 계좌번호가 없을 경우 “비고란”에 대리 신청인(단,직계가족만 해당)의 관계와 성명(예금주)을 기록한 후, 단말기의 전화번호란에 전화번호와, 예금주, 관계를 입력하시기 바랍니다.
대표전화
(02)2230-6114
ARS
1588-6117
FAX
(02)2230-6400
주소
(100-789) 서울시 중구 신당동 171번지 도로교통안전관리공단
번호
성명
주민등록번호
(법인번호)
은행명
계좌번호
(법인의 경우 법인명의)
연락처
비고
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2007.11.28
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