[별지 제1호서식]
희귀의약품지정신청서
신청인
제조(영업)소의명칭
성명
제조(영업)소의소재지
제제명
(주성분명, 함량 및 제형)
대상질환
제품명
제조원
첨부서류
첨부여부
(○,×)
1. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제3조 제1호)
2. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제3조 제2호)
3. 희귀의약품 지정추천서 대체 자료(동 규정 제3조 제2호 단서)
“희귀의약품지정에관한규정” 제3조의 규정에 의하여 희귀의약품으로 지정받고자 이 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
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2007.12.12
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