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확인신청서
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[별지 제4호서식]
(앞쪽)
대장번호
확인신청서
처리기간
14일
①
신
청
인
②성명
③주민등록번호
④주소
( 전화 :)
⑤입사일
년월일
⑥임금지급일
매월 일
⑦대상사업주
⑧사업장명
⑨전화번호
⑩대표자성명
⑪ 상시근로자수
⑫소재지
⑬확인신청사항
1. 파산선고등 또는 도산등사실인정이 있은 날및그 신청일
2. 퇴직일 및 퇴직당시의 연령
3. 최종 3월분의 임금 및 최종 3년간의 퇴직금중 미지급액
4. 지급 받아야 할 체당금
5. 당해 사업주가 법의 적용대상이 된 날부터 1년이상 당해 사업을 행한 사실(파산선고등 재판상 도산의 경우에 한함)
임금채권보장법시행령 제10조 및 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하여 위와같이 확인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 :1. 퇴직증명서
2. 사업주가 확인한 미지급 임금 및 퇴직금액
3. 주민등록초본
수수료
없음
32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20. 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)
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2007.11.26
3페이지
