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산업재해보상보험휴업급여청구서
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〔별지 제34호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
휴업급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦재해발생일
년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴업급여청구기간
...~...( )일간
⑫청구액
⑬수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
⑭수령일자
⑮수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
의료기관확인
요양기간
...~...( )일간 [입원( 일) 통원( 일)]
상병경과
.. .현재 1.완치 2.사망. 3전원 4.중지 5.재가요양 6.계속중
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
의료기관명칭
소재지
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급 결정 사항
기간
년월일~년월일( )일간
산출내역
(평균임금 :원전) × (지급일수 :일) × (70/100)
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년월일
접수
접수일자
...
처리
선람
결재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
7일
입력필
구비서류 : 없음
1. 제2회 청구분부터는 입원요양기간에 한하여 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다.
2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다.
※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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