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특정공사사전신고서
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[별지 제18호서식]
(앞쪽)
특정공사사전신고서
처리기간
즉시
신고인
① 상호(사업장명칭)
②성명(대표자)
③ 주민등록번호
④주소
(전화 :)
⑤공사명칭
⑥ 공사장소재지
(전화 :)
신
고
내
역
⑦공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류
⑧공사규모
⑨공사에 사용되는 기계기구의 명칭 및 형식
⑩특정장비를 사용하는
공사기간
년월일～년월일( 일간)
작업개시
작업종료
실제작업일수
시시
일간
⑪발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은 대표자 성명)
⑫현장책임자의 성명 및 연락처
(전화 :)
소음진동규제법 제25조 및 동법시행규칙 제33조제2항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
시도지사 귀하
※ 구비서류
1. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표 포함)
수수료
없음
2. 공사장 위치도(공사장 주변주택 등 피해대상 표시)
3. 방음방진시설 설치내역 및 도면
4. 기타 소음진동저감대책
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
